证治体验一、乙型肝炎，分型论治病毒性乙型肝炎属于中医“疫毒”、“黄疸”、“胁痛”、“积聚”等病症范围。中国中医药学会内科肝胆专业委员会为了给这一西医病名确定一个科学规范，内涵确切的中医病名，年提出定为“肝瘟”的病名。系指湿热疫毒侵入人体引发肝损害为主，并导致肝、胆、脾、肾功能障碍，阴阳气血失调的瘟疫病。系内因正气不足，外因湿热疫毒入侵，日久伤正，沿湿—热—毒—瘀—虚发展。病机复杂，诊疗时既要注意祛除疫毒，更要重视整体调节，使其恢复“正气存内”的状态。治疗思路应根据发病机理，从以下方面入手：一为毒邪，湿热疫毒甚者，宜用解毒方法施治；二以脏腑相关理论，探求脏腑虚实及其相互影响，按分型论治；三对本无症状，唯体检发现罹患乙型肝炎或乙肝标志物阳性或肝功能异常者，可采取中西医结合全面思考，或针对某些客观异常指标，依据现代中药药理学选择恰当药物组合成方，即按西医理论而使用中药之思路。但应通过四诊，收集患者全身微妙变化，参合辨证，对用药有所取舍，有理有法，忌乱堆杂凑。我院肝胆病专科在中西医结合专家曹良仁研究员的组织下，制定的复肝汤，根据患者的临床特征进行加减，已运用于临床三十余年，取得了良好的效果。其组成分为：1.扶正药：党参或太子参、黄芪、淫羊藿、菌灵芝等；2.袪邪药：虎杖、贯众、蚤休、野菊花、龙胆草、败酱草、白花蛇舌草等；3.对症药：肝痛者加延胡、川芎、郁金或乳香、没药等；胁胀者加枳实、厚朴、香附；湿热盛者加茵陈、栀子、金钱草、田基黄等；防止腹泻加黄柏、苍术、白豆蔻等。二、慢性胆囊炎，标本兼治慢性胆囊炎，属于中医“胁痛”范畴。胁系肝、胆经脉所过之处。肝郁气滞、肝阴不足、肝胆湿热、淤血阻滞均可导致本病。肝郁气滞者选丹栀逍遥散加延胡、川芎等疏肝理气止痛；肝阴不足者，可滋阴疏肝，健脾益气，一贯煎治之；虚热多汗者加地骨皮、糯稻根等；舌红而干者加石斛、玉竹、白茅根等。三、慢性胃炎，先治其标慢性浅表性胃炎，属中医“胃脘痛”范畴。症见胃脘反复隐痛、灼热感、呃逆、大便干、小便黄、舌苔黄、舌质红、脉沉细者，属脾胃气虚，湿热犯胃，用香砂六君子汤合左金丸加减。胃气上逆，呃逆者加降香；胃脘胀痛，饮食停滞者加隔山橇、鸡屎藤、鱼腥草等。四、口腔溃疡，清热解毒口腔溃疡，中医称“口疮”、“口破”、“口疡”等病名，反复发作，缠绵难愈。究其病因，《圣济总录卷一百一十八》中指出：“口舌生疮者，心脾蕴热所致也。盖口属脾，舌属心，心者火，脾者土，心火积热，传之脾土，二脏俱蓄热毒，不得发散，功冲上焦，故令口舌之间生疮肿痛。”其病机属正虚邪恋，寒热错杂，治当攻补兼施，标本兼顾：太子参、玄参、麦冬益气养阴；黄连、黄芩、黄柏、栀子、生地、丹皮清热解毒；水灯芯、车前草、白茅根引火下行。必要时加苍术、白蔻燥湿和胃。并嘱患者，饮食清淡，忌吃辛辣之物。治疗常获显效。五、清利湿热，三仁汤妙吴鞠通《温病条辨》所载三仁汤，用于湿温初起及暑温夹湿，具有宣畅气机，清利湿热之功。湿为阴邪，留恋难散，可波及三焦，致使上焦肺失宣降，中焦运化受阻，下焦肾气分化不利。症见神倦乏力，口粘而腻，纳谷无味，脘腹胀满，舌苔白厚，脉滑数。即使患有它疾，从临床中体会到也要首先芳香化浊，清热除湿。首选三仁汤加味，宣畅气机，清利湿热。湿重者酌加石菖蒲、藿香、佩兰；热重于湿者加茵陈、通草、龙胆草。《温病条辨》还提出三点治疗禁忌：不可发汗，不可攻下，不可滋润。对湿温病，发汗不能祛除粘腻的湿邪，也不能祛除湿温之邪。滋润，“润之则病深不解”，阴柔滋润的药物有碍湿邪的祛除，使湿病更加缠绵难愈。因此，本方配伍特点是芳香苦辛，清宣淡渗，宣畅气机，调理气化功能，化除三焦之湿。六、寻常痤疮，清热解毒寻常痤疮，症见面部或胸背部有红色疮疖，凸出肌肤、瘙痒、苔白或黄，脉细数。多因嗜食辛辣而发，火热结聚为患。治宜清热解毒，消散疮疖。用五味消毒饮加味：紫花地丁、野菊花、蒲公英、银花、黄芩、黄连、黄柏、栀子、千里光、白鲜皮。诸药配合除疮疖、消肿毒、止瘙痒，可获良好疗效。七、治冠心病，益气活血冠心病，属于中医“胸痹”、“心痹”、“真心痛”范畴。从整体出发，本病属本虚标实之症，以中老年人居多。在体质上其特定因素有三：一是“年四十而阴气自半，起居衰矣”；二是“五脏之滞，皆为心痛”（张景岳）；三为“七情之伤，虽为五脏，而必本于心”（费伯雄）。本病虚实夹杂，遣方用药应袪邪不伤正，补虚不碍邪。针对气虚痰瘀的病机，以益气养阴、活血化瘀为法，投丹参饮加味治之，常获显效。药有丹参、檀香、瓜蒌、川芎、降香、桃仁、红花、党参、麦冬等灵活加减，收到较好效果。八、滋阴疏肝，一贯煎好肝主疏泄，性喜条达。肝肾阴虚，则疏泄失常以致肝气横逆，肝火犯胃。症见口苦吞酸，咽干口燥，脉细弱或虚弦，为阴虚气滞之症。故用生地为君，滋阴养血，补益肝肾；北沙参、麦冬、当归、枸杞为臣，配合君药滋阴养血，生津柔肝；川楝子少量为佐，既疏泄肝郁，条达肝气，又以其苦寒之性，清泻相火，防肝郁生热动其相火。川楝子与君臣相配，可达到补肝肾又疏泄，补而不腻；另一方面理气止痛的川楝子得甘寒养阴之品，则无伤阴之弊，共奏滋阴疏肝之效。九、血小板减少，分型论治原发性血小板减少性紫癜，是临床上常见的出血性疾病之一，属于中医血证范畴，辨证论治可获佳效。根据临床表现，以下症型较为常见。1.血热妄行：起病较急，症见鼻衄、肌衄、皮肤紫斑，色泽红紫，面红目赤，心烦口渴，小便黄，大便干，舌红苔黄，脉数有力。治以清热凉血，犀角地黄汤加减：水牛角、丹皮、赤芍、生地、茜草、栀子、甘草。鼻衄加白茅根、藕节；齿衄加仙鹤草、栀子；尿血加大小蓟、旱莲草；便血加地榆炭、炒蒲黄、紫珠草。2.肝肾阴虚：起病缓慢，紫斑反复，瘀点散在皮下，紫斑时轻时重，齿龈渗血，伴头昏，耳鸣乏力，潮热心烦，五心发热，腰膝痠软。舌红少津，脉细数。治以滋阴清热，补益肝肾。用六味地黄汤加减：熟地、丹皮、山药、茯苓、山萸肉、女贞子、旱莲草、枸杞。潮热盗汗加知母、黄柏、糯稻根；紫斑明显加紫珠草、仙鹤草、大小蓟等凉血止血。3.气血两虚：病程迁延，紫斑时现，色泽暗淡，神倦，面色无华，四肢倦怠，心悸气短，舌淡苔白，脉沉细无力。治以补益气血，归脾汤加减：党参、黄芪、白术、黄精、当归、熟地、枣仁、枸杞、鹿角胶。紫斑明显者加茜草、仙鹤草、旱莲草以止血消斑；血虚明显者加阿胶、鸡血藤以补益气血；心悸、失眠者加枣仁、琥珀粉以宁心安神；脾虚者加山药、鸡内金、砂仁以健脾和胃。如属脾肾阳虚，则宜温补肾阳，用桂附地黄汤加减：肉桂、制附片、熟地、丹皮、山药、茯苓、阿胶、黄芩。气短神倦者加党参、黄芪、白术以益气；紫斑明显者加茜草、仙鹤草、旱莲草以止血。4.气滞血瘀：起病较急，皮肤瘀斑色紫而暗，腹中隐痛，大便下血。舌质紫暗，有瘀点，脉细涩。治以散瘀止血，用桃红四物汤：桃仁、红花、丹参、当归、赤芍、香附、延胡、益母草、鸡血藤。胸脘痞满者加陈皮、木香以理气；大便下血者加地榆、侧柏叶以止血；尿血者加大小蓟、旱莲草、仙鹤草以止血。5.注意事项：其一，本病以出血为主要临床表现，血溢于肌肤，便见紫癜、瘀点、血肿。血从上溢，便见鼻衄、齿衄、吐血；血从下溢，便见尿血、便血、崩漏等，均以止血为要，可凉血止血、祛瘀止血、益气摄血以先治其标，缓其急候。其二，补虚固本。出血日久反复不愈，可致气血俱虚。采用益气养血以生新血。同时补益脾肾，肾是先天之本，脾是后天之本，是藏真阴、蕴元阳、生气血、化精微之源。故补脾肾之虚是治疗本病的关键。其三，袪瘀以防生变。离经之血，皆为瘀血，不仅能阻碍新血的化生，且加重经络阻滞，使出血难以停止，所以在止血的同时，佐以活血散血之品，是提高疗效的有效途径。罗本清：医院主任医师。重庆市名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师。

重庆名医证治心悟｜罗本清：读书感悟

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