前言

时间：.9.11

主讲人：

级吴文珍师姐

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医案分析

Analysisofmedicalrecords

补充：

Hp(-)：表示幽门螺旋杆菌阴性没有感染。

PPi制剂：质子泵抑制剂，是目前最强的一类抑制胃酸分泌的药物。

西医诊断：慢性糜烂性胃炎

中医诊断：胃痛

中医证型：肝胃不和

选方：逍遥散？柴胡疏肝散？（陈皮、川芎、香附）四逆散？

问：逍遥散？柴胡疏肝散？四逆散？的区别是什么？

答：三部曲

共性：疏肝理气。

四逆散→肝郁

柴胡疏肝散→活血止痛（肝郁加重，向血分发展）

逍遥散→肝郁脾虚

当归，养血柔肝。

回到医案上来，该病人以“上腹部胀满”为主症，且与情志密切相关，思则气结，气结则肝气内郁，而使疏泄不利，不能助脾胃消化，故见进食后胀满久久不消。

一诊处方

考虑肝郁不能疏土，拟疏畅肝气法：

柴胡15g白芍30g枳壳10g

百合30g乌药10g木瓜15g

佛手10g香附10g郁金10g

合欢皮15g紫苏梗10g甘草5g

二诊处方

年2月22日二诊，诉胃胀满稍好转，然服药后双膝关节酸疼不适，转甘缓益肝法：

炙甘草15g小麦30g红枣5个

当归10g白芍30g枳壳10g

百合30g乌药10g佛手10g

木瓜15g合欢皮15g紫苏梗10g香附10g郁金10g

初诊以四逆散调和肝脾，然服药后双膝关节酸疼不适，概经筋系于关节，为肝所主，考虑病人形体瘦长，思虑耗伤，肝血不足，不耐柴胡之升散，故关节酸疼。

初诊大量疏肝理气，但病人同时有肝血不足的表现：①疏肝理气之法易伤及阴血②柴胡劫肝阴，其升散之力极强

二诊以甘麦大枣汤为底方，甘缓养肝。

(小麦用的是淮小麦。)

三诊、四诊

年3月4日三诊，诉服药上方后，胃胀满明显好转，夜寐转安，排便亦较前通畅，效不改方，并嘱患者可稍加食肉类，增强营养，宽慰患者放松心情，勿多思多虑。

年3月14日四诊，患者诉症状明显好转。后随访三月，症状未发。

肝体阴而用阳。肝气的条达依赖肝血的涵养。本病肝气内郁是标，然肝血不足是本。

治疗上当遵“肝苦急，急食甘以缓之”，用甘味药化生营血以补充肝血，以缓和肝气急迫，且甘味补益脾胃可防肝木之克伐。故二诊改“甘麦大枣汤”甘缓益肝法。尤在泾云“小麦为肝之谷，而善养心气；甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其躁也。”

★

百合乌药汤

※百合乌药汤主治诸气膹郁所致的胃脘痛。

※百合性味甘平，主入肺胃，降泄肺胃郁气，肺气降，胃气和，则诸气俱调。

※乌药气味辛温，走窜三焦，上能解肺气，中能疏肝气，下能温肾气。《百药效用奇观》：“乌药开郁散结，疏畅经气，自能调肝，宽中顺气，入脾爽滞，故为调理肝脾之良品。”

※二药合用，能清泄肺胃郁气，肺降可助肝气升，气机调达。

※华岫云说：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质，得以柔和之体，遂其条达畅茂之性。”

※百合乌药汤清润泄降，寓舒肝达肺法于甘缓益肝之中，颇合病机。

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治肝卅法

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引

1

一法曰：疏肝理气。如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒，加吴萸；兼热，加丹皮、山栀；兼痰，加半夏、茯苓。

主治：肝气自郁于本经，实即肝之疏泄不及，病在气分

治法：《素问·脏气法时论篇第二十二》谓“肝欲散，急食辛以散之”

选药：味辛入肝经之品

2

二法曰：疏肝通络。如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，兼通血络，如旋复、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。

主治：肝气郁滞日久，病由气分转至血分。

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三法曰：柔肝。如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝，当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热，加天冬、生地；兼寒，加苁蓉、肉桂。

解析：用疏肝理气，疏肝通络法无效时，考虑用柔肝法。前两法乃针对肝之疏泄不及，乃肝用之病；而此法乃针对肝之阴血不足，为肝体之病。

4

四法曰：缓肝。如肝气甚而中气虚者，当缓肝，炙草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。

本法主治肝气甚而兼中气虚。肝气甚即肝之疏泄太过。疏肝理气法和疏肝通络法皆治肝之疏泄不及，故用辛味之品。《素问·脏气法时论篇第二十二》“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”故本法用白芍，取其味酸以泄肝，即“酸泻之。

因又兼中气虚，故用甘味补脾之品。甘味之品除补脾之外，尚可缓肝之急。

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五法曰：培土泄木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍、木香。即培土泄木之法也。

6

六法曰：泄肝和胃。肝气乘胃，（即肝木乘土）脘痛呕酸，二陈加左金丸，或白蔻、金铃子。即泄肝和胃之法也。

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七法曰：泄肝。如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝，金铃、延胡、吴萸、川连。兼寒，去川连，加椒、桂；寒热俱有者，仍入川连，或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为泄肝之主法也。

8

八法曰：抑肝。肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘，宜抑肝，如吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。

9

九法曰：散肝。“木郁则达之”，逍遥散是也。“肝欲散，急食辛以散之”，即散肝是也。

3

提问环节

QuestionTime

为什么这里没有柴胡？

答：第一点，清代民国的医家中流行“柴胡劫肝阴”的说法，故而此处不用；但实际上不应受此束缚，若是肝阴不足肝血虚者，可以养肝疏肝并用。第二点，柴胡更适用于肝气郁结，疏泄无能。秦伯未先生指出：木不疏土，其性消沉，宜用柴胡升散气机；木横克土，肝气太强，疏泄太过，其性横逆，当用青皮、香附疏利其锐。

文字

李柔

排版

李柔邓秀薇

审核

于曦刘慧琳林书琦马泽晨陈锐毅

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