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霓裳部落

逍遥散证，就是古人所谓“肝郁脾虚”或“肝火旺，肝血伤”的证候。主症1.必须有感受不顺意刺激的事实（有经常感受刺激的，有一时一事感受刺激过甚，无法释解，迁延日久的）。2.必须有长时期郁郁不乐的表现，如不苟言笑，多哭善怒，长吁短叹等。3.必须有胸满（也有兼痛的，轻者自觉胸中不舒，往往在诊脉时有太息的现象）、胁痛（左边痛的最多，也有两边都痛，或右边痛的）、寒热（有早凉暮热的，也有早不发凉，但午后一度发热的，这一症状必须注意“阴虚”的兼证）的症状。4.必须有左手脉沉（最多是关尺部分，也有六脉俱沉的）的脉象。说明：以上四条症状，轻重多少虽有不同，但缺者很少。副症1.头面部的症状：头晕，头痛（其痛多在左半边，两半边痛的也有，但都是慢性的、有时间性的），颊部发赤。2.耳目部的症状：耳鸣，耳痒痛，目眩，眼花，两目干涩，目暗。3.鼻部的症状：鼻孔干燥。4.咽喉口舌部的症状：咽干，喉痛，口苦，口酸，口燥，口渴，恶心欲吐，呕吐，吞酸。5.颈项乳部的症状：瘰疬，乳岩。6.全身及四肢部的症状：手足心发热，五心烦热，肢体发热（血不荣筋），骨蒸潮热。7.腹部的症状：小腹重坠或闷胀，腹中满痛，胃部嘈杂不舒。8.饮食方面的症状：食少，喜冷性饮食，喜饮，但喝得不多。9.大小便方面的症状：大便燥，大便溏，小便不利或涩痛，尿道肿痛出脓。10.睡眠方面的症状：嗜睡，失眠。11.皮肤方面的症状：皮肤瘙痒，皮肤干燥。12.呼吸方面的症状：干咳。13.月经方面的症状：月经赶前、销后、前后错杂，崩漏，经闭，青带，赤带，白带。禁忌证凡不是由于不顺意的刺激所引起的病证，都不得使用本方。即使是因受不顺意刺激引起的病证，如果不是郁结日久，以致形成如主症项所述的一切症状，而是因暴怒形成的猝厥或吐血，以及阴虚、肝阳上逆等证，也不得使用本方。慎重证头晕、头痛、午后发热等症，都需要慎重。因为这几种症状，多兼阴虚或火盛，这种病如用柴胡稍多，即会加重。组成生白芍9~30g，当归6~15g，生白术6~9g，云茯苓3~9g，薄荷1.5~3g，甘草3~4.5g，柴胡1.5~4.5g，煨姜为引。服法用水煎服，或做成水丸用开水或姜水送服。用药大意白芍：和肝养血，滋阴清热，是本方的主药。除产后和肠胃虚者可炒用或少用外，一般多是生用、大量，对崩漏有时用醋炒白芍。当归：补血，性滑润而温。大便燥者可多用；溏者配合苓、术用之。血热者可佐生地或其他滋阴之品，如元参、麦冬等，或用二地、丹参代之。白术：补脾，便溏脾虚者可多用，但不宜炒；便燥者不宜用，或以石斛、苡仁、生山药代之，或用乳制。茯苓：利水渗湿，心悸不安者，有痰饮，或小便不利，或大便溏者，都可用。心悸或代以茯神，或可加麦冬，以助其清心降火。便溏可配合白术；大便燥者不用。柴胡：升达肝胆的郁热，有寒热、胸满、胁痛等症者必用。有外感者可用；阴虚肝阳上逆者禁用，所以头晕、头痛等症必须注意这一点，在疑似之间，可少用之。如兼便燥者，配合酒军用之亦可。薄荷：解热，有头痛、发热者可用，但不宜多。煨姜：取其守中，不致辛散上僭，有外感或呕吐症可生用。甘草：兼泻兼缓，除呕吐或中满者可以不用或少用外，一般的证候都可用。脾虚者须炙用。加减摘要1.偏头痛者，加川芎、防风、白芷、半夏、玉竹，便燥者，加酒军。2.眩晕者，加天麻、菊花，或合二陈汤，更加防风、玉竹，便秘者也须加酒军。3.耳鸣、耳聋者，酌加蔓荆子、菖蒲、葱管之类，火盛者兼服当归龙荟丸。4.口苦、鼻干、颊赤内热甚者，加黄芩或丹、栀、麦、地，重者兼服当归龙荟丸。5.吐衄者，纵有寒热，柴胡不宜多用，因为多用往往会有引起大出血的危险。热轻者可酌加生地、贡胶、蒲黄、茅根之类，热甚者可酌合泻心汤之类。6.眼干涩者，兼服六味地黄丸，或杞菊地黄丸，或归芍地黄丸等。7.咽干喉痛者，可加元参、生地、麦冬等滋阴药品，柴胡不可多用。8.呕吐者，酌加陈皮、半夏、黄连、砂仁、生赭石等药。9.吞酸吐酸者，加吴萸、黄连，或间服左金丸。10.瘰疬、乳岩等证，可酌加连翘、银花、香附、夏枯草、乳香、没药等药，瘰疬可间服消瘰丸。11.气滞甚胸胁满者，酌加香附、广木香、沉香、枳壳等药。12.干咳者多系火郁证，最难治，先服本方加蜜制陈皮以发之，继服补阴清肺等药，如冬、地一类。13.左胁痛者，可加香附、青皮、乳香、没药，痛甚者加川楝子、元胡。痛久脉虚，服疏气药痛更甚者，必须加生芪。右胁痛者加片姜黄。14.小腹部胀痛者，可加香附、元胡、乳香、没药等药。15.大便秘结者，除兼头痛、头晕及肠中热结等症，可加大黄，燥甚酌加元胡粉外，一般多用疏气润燥药，如香附、木香、当归、苁蓉等，并减去苓、术。16.手足心热者，加丹皮、地骨皮。17.骨蒸潮热者，柴胡换为银柴胡，更加地骨皮、青蒿、生鳖甲等药，也可加丹、栀、知、柏等药。18.皮肤瘙痒等症，可加何首乌、白蒺藜之类。19.月经超前者，加清热药，如丹皮、栀子等；错后者，加疏气药，如香附、木香、元胡等；错杂者，加补养气血药，如参、芪等；经闭者，加桃仁、红花、香附等药；崩漏者，去茯苓，加生地、丹皮、三七、黑荆芥，傅氏名平肝开郁止血汤；白带，加生山药、龙骨、牡蛎等：青带，去当归、白术，加茵陈、栀子、陈皮，傅氏名加味逍遥散。说明：以上这些加减法不是固定的，只不过列举了些方向而已。如要丝丝入扣的话，必须一方面分析各种症状的需要，一方面体会各种药品的效能，对证施治，才可能达到比较完善的地步。常用的辅助方剂1.归脾汤或归脾丸：这是治兼心脾两虚证的辅助方剂。如惊悸、怔忡、失眠、少食等症，在本方加减扣不住的时候，用之最宜，早晚间服。2.六味地黄丸：兼肾阴虚，而不便在方中加熟地时多用之，有的早晚间服，有的用在本方收功立时，都是按照病的需要而定。3.舒肝丸：是治疗肚腹胀痛的辅助方。在本方疏气力量不能胜任时用之，也是间服为宜。4.左金丸：这是用于兼左胁痛及吞酸、吐酸的辅助方剂，但不宜多服，恐苦寒伤胃。.注：本文选摘自《现代中医名家医论医话选》，中国中医药出版，年1月。逍遥散始载于宋朝《太平惠民和剂局方》，系由张仲景《伤寒论》之四逆散加减化裁而成。本方的适应证范围很广，内、外、妇、儿各科的许多疾病，都可根据病情运用此方加减进行治疗，尤且是在妇科疾病中用得更广泛，为治疗各种妇科疾病的常用代表方剂之一。一、原方组成逍遥散由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草组成。方中除甘草一味用量为五钱在外，其余诸味用量均为一两，共为粗末，每服二钱，水一盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候。近代多数改为水煎剂或丸剂使用。作水煎剂时，笔者常用药量如下：柴胡5克，当归9克，白芍9克，白术9克，茯苓9克，薄荷2克，甘草3克，生姜3片。二、适应证范围关于本方的适应证，历代名医述很多。《太平惠民和剂局方》指出：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪烦赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肢体羸瘦，渐成骨蒸”。明·赵献可《医贯·郁病论》说：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方者何？逍遥散是也。……凡外感者，俱作郁看，以逍遥散加减出入，无不获效”。徐灵胎《医略六书·女科指要》说本方“治肝脾血虚，临经腹痛，脉弦虚者。……治血虚潮热，月事不调，脉弦虚者。”综上所述，凡证见两胁胀痛，胸闷不舒，嗳气吞酸，营卫不和，寒热往来，头目晕眩，口燥咽干，神倦纳差，妇女月经不调，经行少小腹胀痛，乳房作胀，平时带下量多，色白黄赤稀等，都可应用本方加减治疗。三、方义简释对本方的配方用意，《医宗金鉴·删补名医方论》曾有很精要的解释：“肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁，阴血少，则肝不滋而枯。方用白术、茯苓者，助土德以升木也；当归、芍药者，益荣血以养肝也；薄荷解热，甘草和中；独柴胡一味，一以为厥阴之报使，一以升发诸阳。经云：木郁则达之。遂其曲直之性，故名曰逍遥。”根据肝属风木，性喜条达，为藏血之脏，体阴而用阳的理论，笔者认为，柴胡是全方的主药，有疏肝解郁，开枢清热之功，配薄荷之辛凉，则其疏解之力更佳；当归、白芍养血敛阴以柔肝；茯苓、白术、甘草健脾和中，煨姜与归、芍配用，能调和气血。本方有补有疏，以补为主，凡属脾气虚弱，血虚肝郁的病变，均可辨证应用。四、在妇科临床中的应用（一）月经不调经者血也，治经必治血，活血先治气，气血与脏腑息息相关，肝藏血而主疏泄，为冲脉之所系，肝气是否条达，直接影响月经的来潮。1.经行先期肝郁化火，热扰血室，证见经行超前量多，色深红或暗，质稠秽，伴有口苦咽干，心烦易怒，胸闷乳胀，苔黄舌红，脉弦数者，宜本方去生姜加丹皮、栀子、益母草、藕节、白茅根之类，以疏肝解郁，凉血调经。2.经行后期肝气郁结，疏泄失常，证见经行错后，量多或少，色紫红挟血块，伴有胸胁、乳房、少腹胀甚于痛，心烦失眠，脉细涩，苔薄白，舌质边尖紫暗者，宜本方加合欢花、佛手花、香附、益母草、泽兰之类，以疏肝解郁，消滞化瘀。经行量少，色淡质稀挟血块，脉细弱，舌质淡紫者，此为虚中挟实之证，宜加入首乌、熟地、益母草、黄芪之类。3.经行胀痛肝经经脉循于两胁及少腹，下络阴器，乳头属肝，乳房为阳明胃经所属。凡因肝气郁滞，气机不利，证见经前或经中乳房胀痛，甚至痛不能触，少腹胀痛连及胸胁，烦躁易怒，经行前后不定，量多少不一，色暗红甚或挟块者，本方加素馨花、佛手花、香附、益母草治之。舌红脉数者，为肝郁化火，宜去生姜之温，加丹皮、栀子、川楝子之类，以凉血止痛。少、小腹疼痛剧烈，唇面发青，肢冷汗出，脉沉紧，苔薄白，舌暗淡者，为寒凝气滞，肝气受遏，宜加肉桂、艾叶、小茴香、台乌药之类，以加强其温经止痛之功。（二）带下量多带下以湿为主，治之多责于脾肾二脏。但肝与脾，在生理上有“相克”关系，在病理上有“相乘”、“相侮”之变，而肝之与肾，又是“乙癸”同源关系，故治带亦与肝有关。凡月经不调，经行胸胁不舒，乳房、少腹胀痛，平时带下量多，色白或青，质稀或稠，脉弦细，苔白滑，舌质正常或淡嫩带紫者，可用本方加青皮、炒苡仁、扁豆花、黄饭花、马鞭草之类治之。（三）胎动不安妇人在怀孕期间，肝血注入胞宫以养胎元，常导致肝气有余，而失其条达之性。如妊娠数月，证见少小腹胀痛或腰腹胀坠，胸胁痞闷，心烦易怒，嗳气纳差，脉弦滑，苔厚腻而舌暗红者，即为此患，治宜本方加鲜苏叶、佛手花、砂仁壳之类，疏肝扶脾，顺气安胎。（四）新产寒热新产之后，气血骤虚，营卫不和，邪易乘虚而入，证见发热恶寒，鼻塞头痛，肢节烦疼，脉虚浮，苔薄白，舌淡者，治当扶正祛邪，可用本方加鲜苏叶、生葱白、荆芥等药。（五）乳癖乳头属肝，乳房为阳明胃经所属，七情偏激伤肝，肝病及脾，形成肝脾郁怒，气滞血瘀，积累而成小块于乳房内，初起不疼或胀疼，经将行或经行之时胀疼剧烈，甚至手不能触，经后虽然胀痛有所减轻，但块核依然，触之疼痛加重，此为乳癖。治疗既要软坚消块，又要照顾气血，可用本方加瓜蒌仁、生牡蛎、玄参、浙贝、王不留行、夏枯草之类治之。五、体会郁证包括气、血、痰、火、食、湿等六郁，均与肝脏有直接关系。因肝主疏泄而性喜条达，气机舒畅或抑结不利，直接与肝有关，故有“治郁不离肝”之说，确属经验之谈。妇人以血为本，气常有余而血常不足，肝藏血而为冲脉之所系。妇人的病变，尤其是中年妇女月经的疾患，多责之于肝，直接和肝的条达有关，故本方为常用的代表方剂。本方虽为疏肝扶脾，养血和营，养中有疏之方，但妇女的病变，多属阴血不足，故常加首乌、熟地、麦冬、沙参之类，以加强柔养之功。即使疏肝理气之品，亦多用辛平香淡如合欢花、素馨花之类，防止过燥伤阴。柴胡为本方主药，但其性偏于升发，清代叶天士曾有柴胡劫阴之说。故临床上有寒热往来，胸胁苦满，口苦咽干等证者，每剂可用柴胡9~15克，其余用作调肝疏气者，笔者认为用3~5克即可，这样既能疏解，又不伤阴。注：本文发表于《班秀文妇科医论医案选》逍遥散《太平惠民和剂局方》1、方药组成甘草微炙赤半两，当归锉微炒、茯苓去皮、白芍药、白术、柴胡去芦首各一两2、方义分析柴胡，性微寒味苦平，而质轻扬，功能升清降浊，为足少阳、足厥阴两经的引经药，故在脏则主血，在经则主气，治脏为血中之气药，治经是气分之药。随肝胆经气之循行，通达上下，贯穿三焦，和解清热，具疏肝解郁之功。芍药，性寒味酸，酸能收敛，并能胜辛；当归性温，味甘而辛，两药相得，则当归之辛味被制，而甘味独存，甘酸相合，即能化阴补血，寒温合一而成平性，两者功为一体，才能养肝血而补肝阴。云苓，性平味甘，原为益脾、养心、利水渗湿之品，得白术相配，渗湿而不伤阴，赖白术之助，利水而不损阳。白术性平味甘苦，能补脾益气，化湿利水，与甘草配合，有益气健脾之效，赖云苓之淡渗，故无助湿之弊。薄荷性凉味辛，原为散风发汗，祛外感气分之热，炒黑入血分，取其散郁结，达五郁之邪而出表；生姜性微温味辛，原有散寒发表止呕祛痰之功，本方用此，意在散少阳郁结之火，二味相合，宗《内经》“火郁发之，郁者散之”之意也。甘草性平味甘，调和百药，白术配甘草，犹若党参之益气，芍药配甘草，即仲景养阴之主方，芍药甘草汤。综合上药八味，白术、甘草、云苓具四君益气之功；当归、芍药备四物养血之用；妙在重用柴胡，能疏肝解郁，其性虽升，好在有芍药、甘草之制，更无劫伤肝阴之虞，且能助白术、甘草运脾益气之力；更配薄荷、生姜，散郁火而不伤正。综合本方，养血而不助湿，益气而不伤阴，散火而不用苦寒之味，解郁而舍弃香燥之品，补而不恋邪，泻而不伤正，是为和法之主方。3、应用范围一、血虚肝旺，七情郁结头晕胸胁痞闷，时作时休，脉细小，舌苔薄白。须以归、芍为君，养血补血；苓、术、甘、姜为臣，培土扶脾；薄荷炒黑为佐，入血祛风（内风）；柴胡为使，柔肝解郁。二、血虚感受外邪头晕形寒，身热肢倦，纳减食微，脉浮数，苔薄质淡。须以薄荷叶、生姜为君，疏解表邪；归、芍为臣，养血和营；苓、术为臣，扶脾健运；柴、草为使，条达肝脾。三、血虚之体，邪入少阳经病寒热往来，鼻塞头痛，口燥咽干，眩晕嗜卧，脉弦细，苔薄白而燥或薄黄。须以柴胡、薄荷、生姜为君，祛邪出表；归、芍为臣，养血和营；苓、术为佐，扶脾健胃；甘草为使，和中生津。四、气虚眩晕神疲肢倦，脉细弱，舌质淡而苔薄白。须以术、草为君，益气扶脾；柴胡、芍药为臣，养血柔肝；归、苓为使，通调血脉；薄荷、干姜为使，温中理气。五、血虚内热，兼受风邪，袭于肝经，上冲于目头痛而兼眩晕，两目红赤，脉细数。须以甘草、薄荷为君，清解风热；归、芍为臣，养血和营；术、苓为佐，健脾和胃；柴、姜为使，解郁疏肝。六、肝阴亏损，木火上越两耳蝉鸣，左耳尤甚，头晕目眩，脉弦细。须以芍药、甘草为君，补血柔肝；归、苓为臣，调和血脉；柴、术为佐，疏肝理气；生姜、薄荷为使，清散郁火（木郁）。七、肝气郁结，木失调达胸胁疼痛，忧郁寡欢，脉细涩。须以柴胡、薄荷炒黑为君，疏散肝郁；归、芍为臣，养血行血；术、苓为佐，培土扶脾；姜、草为使，温中和胃。八、血虚肝郁胁痛喜按，头目眩晕，脉细弱，舌质淡而胖嫩苔薄。须以归、芍为君，养血补血；柴胡、薄荷为臣，疏肝解郁；术、苓为佐，培土涵木；姜、草为使，和中助运。九、血瘀气滞，木郁不达（中部）胁痛拒按，不可转侧，脉涩而有力，苔薄根腻。须以归尾、赤芍为君；柴胡、薄荷为臣，疏泄郁结；术、苓为佐，燥湿理气；姜、草为使，温通脾阳。十、肝胃不和，木土为仇（中部）胸胁痞闷，嗳腐吞酸，脉弦濡，舌苔薄腻。须以苓、姜（苔白用干姜）为君，温中和胃；归、芍为臣，和营活血；柴胡、薄荷为佐，疏肝散郁；术、草为使，扶脾燥湿。十一、肝经抑郁两胁胀痛，时轻时剧，脉弦劲有力，苔薄腻。须以薄荷（炒黑）、生姜为君，温运散郁；苓、草为臣，和中健脾；归、芍为佐，养血柔肝；柴、术为使，理气通络。十二、冲任血瘀妇女经行不畅，少腹胀痛，脉细而涩，舌质淡，边有青紫斑点，苔薄。须以归尾、赤芍为君，活血通瘀；柴、姜为臣，暖宫解郁；苓、薄为使，疏散理气；术、草为使，和胃扶脾。十三、冲任血虚，厥阴气滞妇女经行凝涩，腹痛不已，脉细而弱。须以归身、白芍为君，补血养血；柴、草为臣，调达肝经；术、苓为佐，益气扶脾；薄荷、炮姜为使，温运理气。十四、气虚摄血无权妇女经行若崩，色淡不鲜，面色晄白，心悸，头晕，脉细弱，舌胖嫩，边有锯齿，苔薄净。须以白术、甘草为君，益气固本；归、芍为臣，引血归经；柴胡、茯神为佐，疏和肝脾；薄荷（炒黑）、炮姜为使，散郁入营。十五、气虚脾弱，带脉不固脾弱胃呆，神疲肢倦，动辄气短，白带绵绵，色白质稀，脉沉数，舌质淡无苔。须以白术、甘草为君，补中益气；归、芍为臣，养血滋阴；柴胡、干姜为佐，疏肝温脾（脾阳）；苓、薄为使，散湿健脾。十六、肝木侮土（下部）腹痛阵作，痛则欲泻，得泄则畅，脉时紧时缓（痛则紧，泻则缓）。须以白芍、白术为君，敛肝扶脾；甘草、云苓为臣，甘缓和胃；炮姜、柴胡为佐，温运止痛；薄荷、当归为使，散郁（湿郁）和营。十七、血瘀气滞，蕴结少腹（下部）少腹胀痛而拒按，脉实而涩，苔腻或积。须以归尾、赤芍为君，活血破瘀，柴、姜为臣，温通疏泄（直达肝经少腹）；苓、薄为佐，理气散郁；术、草为使，和中健脾。十八、血虚脾弱腹痛隐隐，喜按，时轻时剧，多劳多思则发。须以归身、白术为君，补血益气；白芍、甘草为臣，养阴和胃；柴、苓为佐，柔肝健脾；薄荷、干姜为使，温中理气。十九、阳虚脾运失司胁胀胸闷，便溏溲清，脉虚弱，苔薄质淡。须以干姜、甘草为君，温中扶阳；柴胡、白术为臣，理气健脾；苓、归为佐，行血助运；薄荷、白芍（醋炒）为使，散郁柔肝。注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《张耀卿学术经验集》

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