一张小柴胡汤打天下四川名医马有度的妙文

笔者从医40余年，运用得最多的一张古方就是小柴胡汤。我的体会，在医门八法之中，和法的应用最广，而小柴胡汤又是和法中最精炼的代表方。

药物虽仅7味，却是寒热并用、补泻合剂的组方典范，不仅对外病可收表里双解之功，而且对内伤杂病也有协调和解之效。如能适当加减变通，则适应证候更广，治疗效果更佳。笔者最常用的变通用法有如下14种：

1·荆防小柴胡小柴胡汤加荆芥lOg、防风lOg，用于外感半表半里证而怕风、鼻塞、清涕等表寒症状较为明显者。

2·二活小柴胡小柴胡汤加羌活12g、独活12g，用于外感半表半里证而腰膝肢节疼痛明显者。

3·杏苏小柴胡小柴胡汤加杏仁12g、苏叶12g，用于外感半表半里证兼见轻度咳嗽者。

4·止嗽小柴胡小柴胡汤与止嗽散两方合用，治疗外感半表半里证而咳嗽明显咯痰不畅者。

5·藿苏小柴胡小柴胡汤加藿香12g、苏叶lOg，用于暑天感寒而见半表半里证者。

6·楂曲小柴胡小柴胡汤加焦楂20g、神曲15g，用于柴胡证而胃胀、食少者。

7·银翘小柴胡小柴胡汤加金银花30g、连翘30g，用于外感半表半里证而发热、痰黄、尿黄等热象较显者。

8·四金小柴胡小柴胡汤加金银花30g、金钱草30g海金沙30g、鸡内金12g，用于治疗尿路感染和尿路结石。

9·四君小柴胡小柴胡汤加白术15g、茯苓15g，主治肝脾不调，胁胀隐痛，脘胀食少，大便稀溏，倦怠乏力。适用于迁延型肝炎、慢性肝炎有上述见证者。

10·二陈小柴胡小柴胡汤加陈皮12g、茯苓15g，主治肝胃不和，胸胁发胀，恶心嗳气，食少吐涎。适用于慢性胃炎、妊娠恶阻有上述见证者。

11·归芍小柴胡

小柴胡汤加当归15g、白芍30g，主治肝脾不调，胸胁痛，心烦食少，大便不畅，适用于迁延型肝炎、慢性肝炎有上述见证者。

12·四物小柴胡小柴胡汤与四物汤两方配合，用于妇女经期外感半表半里证、肝血不足的月经不调证以及更年期综合征。

13·枣仁小柴胡小柴胡汤与酸枣仁汤两方配合，用于肝气不舒、心血不足引起的失眠症。

14·龙牡小柴胡小柴胡汤加生龙骨30g.生牡蛎30g，用于肝气不舒，胸满烦惊，失眠多梦。

运用小柴胡汤，既要善于加减配伍，又要注意各药剂量的比例。仲景原方的剂量是：柴胡八两，黄芩三两，人参三两，炙甘草三两，生姜三两，半夏半升，大枣十二枚。

笔者运用小柴胡方治疗外感病证，除宗仲景之意，重用柴胡30g之外，还加大黄芩剂量至20g。治疗内伤杂病，则柴胡、黄芩均用15g。无论外感内伤，均用党参代人参，治外感用10–15g即可，治内伤则加大为20—30。

唐宗海活用小柴胡汤

唐宗海在血证的治疗中，十分推祟和法，认为和法乃血证治疗之活法。和法之代表方，首推小柴胡汤，故唐氏在《血证论》中多处用到小柴胡汤，概括其功能有以下几个方面：1.和解退热，用于血家感冒之疾，因有阴血损伤，不可发汗退热，惟用和解之法，可扶正祛邪；2.和血逐瘀，用于血瘀之证，盖逐瘀生新，当以调气为先，故小柴胡汤和血逐瘀，为正治之法；3.用于咳血、咳嗽之证，咳乃气逆所致，气病及血即咳血，小柴胡汤气血两兼治之，最为全和之法；4.和肝降逆，用于肝气失和，冲逆动血之证，小柴胡汤和肝降逆平冲，为宁血止血之良方；5.和脾止泻，用于肝脾肺失和而致腹胀泄泻诸证，小柴胡汤调肝肃滋脾和胃，以达和脾止泻之目的。

唐宗海(～年)，字容川，四川彭县人，晚清名医，中西医汇通大家。《血证论》为其代表作，是书之编撰，缘其自幼体羸善病，早岁即习方书，有病则自调之，后患吐血、下血之证，翻阅各家医方书籍，施治罔效，又请名医诊治，仍无确见，身体日渐衰退，因困于血证之疾，故每于血证论述之方书，特别留意，并研究之，后得同里杨西山先生所著《失血大法》，获为至宝，潜心研习，并将《内经》、仲景之书，参悟体会，豁然心有所得，藉此治疗血证，十愈七八，“爰将失血之证，精微奥意，一一发明，或伸古人所未言，或补前贤所未备，务求理足方效”，著成《血证论》。是书刊行后，影响颇大，所论“止血、消瘀、宁血、补血”四法，深得后世表彰，宗为治疗血证之大纲。精读《血证论》还可以看到唐氏治疗血证另一大特点，即十分推崇和法，认为和法乃治疗血证之活法，称为第一良法。和法之义，“表则和其肺气，里则和其肝气，而尤照顾脾胃之气，或补阴以和阳，或损阳以和阴，或逐瘀以和血，或泻水以和气，或补泻兼施，或寒热并用。”和法之代表方，首推小柴胡汤，该方达表和里，升清降浊，为治疗各种血证之活剂。唐氏运用小柴胡汤治疗血证及其兼证、变证，其辨证思路，无不给后世以启迪。今就书中所论，归纳分析如下。

和解退热

血家易患感冒，以人身卫外之气生于太阳膀胱，而散布于肺，血家肺阴不足，壮火食气，不能散达于外，故胃气素虚，易召外邪，以其既有阴血损伤，又有外感表证，但用汗法，则血不升，气发泄，血随气溢而不可遏抑，惟用和解之法，能扶正祛邪，使先生其津，津足而火不食气，则肺气能达于皮毛，而卫气充。次疏理其气，使血分和则不留邪为患，外邪自解矣。故各种外感发热之证，可用小柴胡汤为主治之。

失血之人易患感冒，虽有发热恶寒表证，不可径用汗法，只宜和散，用小柴胡汤加荆芥、防风、当归、白芍、丹皮、蒲黄、知母、石膏、杏仁治之。

肺胃不足之人感冒，肺胃阴伤，易召外邪，偶有感冒，即为头痛、寒热、身痛等证，治疗惟和解一法，生津调气祛邪，宜小柴胡汤加杏仁、荆芥、防风、紫苏主之。

失血家外感伤其营卫，发热恶寒，不可发汗，以耗其气分之水液，宜小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏、杏仁、薄荷、前胡、葛根和散之。

血证之人外感，证见发热头痛，牙关紧闭，吐痰，抽掣，角弓反张，皆是卫气为病，宜小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏治之。

失血家阳气郁于血分，证见身热郁冒，头汗出，乃因火闭于内而不得达于外之故，治宜解其郁，使遍身微汗，则气达于外，而阳不乘阴，热止血亦治矣，小柴胡汤主之。

营卫不和，发为寒热，似疟非疟，不可作疟治之，宜小柴胡汤和其营卫而愈。

瘀血发热，瘀血客于肌腠，阻滞营卫，发寒发热，似疟非疟，骨蒸盗汗，咳逆交作，以小柴胡汤加当归、白芍、丹皮、桃仁治之，瘀血在腑，证见日晡潮热，昼日明了，暮则谵语，小柴胡汤加桃仁、丹皮、白芍治之。

和血逐瘀

和血逐瘀为《血证论》治疗血证之大法，唐氏认为，血既止后，其经脉中已动之血，有不能复还故道者，是为瘀血。既有瘀血，则新血断然不生，新血不生则旧血亦不能自去，故逐瘀生新为治血证之要法。瘀血之生，皆因气机阻滞所致，故当调气和血逐瘀，小柴胡汤加活血化瘀之品主之。

瘀血在经络脏腑间，周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，宜用小柴胡汤加当归、白芍、丹皮、桃仁、荆芥治之。

瘀血在上焦，发脱不生，或骨膊胸膈，顽硬刺痛，目不了了，小柴胡汤加当归、白芍、红花、大蓟、桃仁治之。

血在中焦，腹痛胁痛，腰脐间刺痛着滞，小柴胡汤加香附、姜黄、桃仁、大黄治之。

瘀血在腠理，则营卫不和，发热恶寒，出现寒热如疟状，小柴胡汤加桃仁、红花、当归、荆芥治之。

瘀血在胞中，小腹胀痛，其人或寒或热，昼日明了，夜则谵语，甚至发狂，用小柴胡汤加桃仁、丹皮治之，血犹未结，但热入血室，用小柴胡汤加龙骨、牡蛎治之。

瘀血口渴，内有瘀血，气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，小柴胡汤加桃仁、丹皮、牛膝治之。

血臌，证见胁满，小腹胀满，身上有血丝缕，腹上青筋，脉数口渴，便短气逆，小柴胡汤加知母、石膏、防己、丹皮、猪苓、茯苓、车前子治之。

和肺止咳

咳者气病也。肺主气，外合皮毛而开窍于鼻，外证鼻塞，皮毛固闭则其气反而内壅，呛出喉间，发为咳嗽，此外因之咳也；肺之气下输膀胱，转运大肠，通调津液而主制节，制节下行则气顺而息安，若制节不行，则气逆而咳，此内因之咳也。血证之咳，或先咳而后失血，或先失血而后咳，或暂咳即愈，或久咳而不止，种种不一，细推究之，因于失血虚劳。调治之法，须知咳固气病，必兼顾血分，故小柴胡汤加味，气分、血分两兼治之，是最为全和之法。

外感风寒致咳，证见头痛，恶寒发热，咳嗽喘息，甚至吐血，予小柴胡汤加紫苏、荆芥、当归、白芍、丹皮、杏仁和表清里。

肺郁热致咳，证见久咳喘满，甚则咳血，乃因病生于寒，寒郁化火，治疗但温其寒，益动其火，宜清火疏寒，用小柴胡汤加苏子、款冬花以清郁火。

肺胀咳血，治宜小柴胡汤加荆芥、紫苏、杏仁、防己、木通、麦冬、马兜铃。

痰瘀相兼致咳，治宜小柴胡汤加当归、桃仁、丹皮、云苓。

喘息因气不达于外，而壅郁于内，宜小柴胡汤加杏仁，以转枢外达，使腠理通，荣卫和，气达于外，不壅于内而喘自愈。

鼻塞声闭乃肺窍不通，宜小柴胡汤加杏仁、桔梗、荆芥、薄荷治之。

肝火乘肺呛咳，证见目眩口苦，呛咳数十声不止，咳牵小腹作痛，发热颊赤，宜小柴胡汤加五味子、青皮、龙骨、牡蛎、丹皮、地骨皮治之，重者加胡黄连。

食复咳嗽，失血家，胃气清和，津液自生，火自降，痰自顺，而病自愈。若伤饮食，则中宫壅滞，气与火不得顺利，上冲于肺则为咳嗽，小柴胡汤加紫苑、麦冬、五味子、杏仁治之。

时复，谓血家春夏得病，次年春夏复发，秋冬得病，至次年秋冬病复发，值其时而仍病，故曰时复，失血家至秋时皮毛收敛，未能秘固，外合风气，内结郁热，发咳动血，皮毛洒淅，寒热作咳，宜小柴胡汤加荆芥、防风、桔梗、杏仁、蒲黄、苏木、栝蒌根、麦冬、桑皮、全皮、枇杷叶治之。

和肝降逆

肝为风木之脏，主藏血，肝气冲和条达则血海不扰，血脉得畅。肝郁化火，则血不和，火发为怒，则血横决，吐血、错经、血痛诸证由生。肝气横逆克土，则口燥泄痢，饥不能食，回食逆满，木挟水邪上攻，则痰饮，泄泻，呕吐。唐氏认为，血证之关键，在于冲气上逆，气逆则血升，出现动血之象，故治血当以治冲为要，冲气安则血海宁，欲宁血当先宁气，小柴胡汤和肝降逆平冲，为宁血止血之良方。

冲气上逆欲动血，证见颈赤头晕，火逆上气，咽喉不利，乳下动脉辟辟弹指，颈上动脉现出皮肤。冲为血海属肝，肝脉达于咽也，气逆血升有动血之象，宜小柴胡汤加龙骨、牡蛎以导冲逆。

呕血，唐氏认为呕血其病在于肝，盖肝木之气主于疏泄脾土，而少阳春生之气之寄在胃中，以升清降浊为荣卫之转枢，少阳转枢不利，肝木失疏泄之常，横肆侮土，故成呕逆，凡呕皆属于肝，而血又为肝之所司，见呕血之证，断以调肝为主。先干呕，然后呕血，呕血后仍发干呕者，皆少阳之逆气也，先用大柴胡汤加蒲黄、丹皮、桃仁、当归治之，呕血既止，再服小柴胡汤以调和营卫，转枢表里，使上焦得通，津液得下，胃气因和，呕哕自止。

目衄，小眼角出血，乃少阳相火随经脉而出，冲动肝经血分则生血筋，窜入瞳珠，及胬肉长出，亦见流血，宜小柴胡汤加青皮、当归、红花、龙胆草、丹皮，外用杏仁、白矾、铜绿点之。

耳衄，耳中出血，此乃足少阳胆脉绕耳前后，手少阳三焦之脉入耳，相火旺，挟肝气上逆，及小肠相火内动，因得邪血妄行，治法总宜治三焦、胆、肝与小肠经，用小柴胡汤加五苓散统治之。

零腥，即吐出黄白色，如米粟点粒大小，味腥臭之浊唾，乃吐血之后，血分瘀热所化，或未吐血之前，血分之热化为星点，先吐星点，后乃吐血，此时血尚未动，但当治其气分，气分清而零腥自除，小柴胡汤治之。

红痢，痢下纯红，伴腹痛如刀锥，乃血痛也，是以痢发于秋，肺令当秋，克制肝木，肝不得达，故郁结不解而失其疏泄之令，是以塞而不通，调肝则木火得疏泄，而血分自宁，达木火之郁，宜小柴胡汤去半夏加当归、白芍，白头翁汤或四物汤加蒲黄、五灵脂、延胡索、黄柏、龙胆草、黄芩、柴胡、桑寄生治之。

恶阻，胃气以降为顺，今因有胎，子宫收闭，冲气不得下泻，转而上逆，挟胞中之水，以干胃土，为痰水上溢，因而呕吐，宜小柴胡汤清胃降火或合麦门冬汤主之。

口苦者为胆热，小柴胡汤加黄连治之，苔白为湿热内蕴，小柴胡汤加花粉、石膏、滑石、木通治之。

和脾止泻

脾为湿土，滋生万物，将养脏腑；胃为燥土，受纳万物，肝胆之气寄于胃中，以疏泄水谷，故水谷之运化消磨，脾胃肝胆之气共主之。若脾阳不足则不能蒸化水谷，脾阴不足则不能运化水谷，肝气不调则不能疏泄水谷，肺气不清肃则影响水浊之运化，由是腹胀、泄泻、痢下、水浊，诸证丛生，治疗此证，当调肝肃肺、滋脾和胃，不惟单治脾也。故以小柴胡汤加减主之。

脾阴不足，谷食不化，以小柴胡汤去半夏，加花粉生津化谷，补养脾阴。

食积泄泻，泻后痛减，臭如鸡卵，噫气作酸，失血虚人，停食作泻，宜小柴胡汤加山楂、神曲、麦芽、莱菔子治之。

中寒洞泄，失血之人，内伤饮食，则反壅实生热，往往出现泄泻伴手足热，口干气逆，用小柴胡汤加枳壳、厚朴、大黄，轻则加莱菔子、麦芽治之。

痢下白浊，病发于秋，乃肺气不清肃，影响脾土运化，水浊气滞而为痢，宜小柴胡汤加花粉、杏仁、枳壳、桑皮、茯苓、知母、桔梗以和之。

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