汪木工年二旬余，夏间患感证，初起寒热呕泻，自汗头痛，他医与疏表和中药，呕泻虽止，发热不退，汗多口渴，形倦懒言，望色青白不泽，舌苔黑黄而润，诊脉虚细。经云∶脉虚身热，得之伤暑。因拟清暑益气汤加减。服药一剂，夜热更甚，谵狂不安，次早复诊，其脉更细，凝为阳证阴脉。及视舌苔与昨大异，色紫肉碎，凝有血痕，渴嗜冷冻饮料。予思此必内有热邪，蕴伏未透，当舍脉从证，改用白虎汤，加生地、丹皮、山栀、黄芩、竹茹、灯心。

下午人来请云∶服头煎药后周身汗出，谵狂虽定，神呆肢冷，不识何故。予往扪其手足，果冰冷异常，按脉至骨不见，阖目不省人事，知为热厥。命再进药，旁议以为体脉如此，怕系阴证，前药恐未合宜。予曰∶此非阴证，乃阳极似阴耳。若误投热剂，则殆，否则今晚勿药，明日再看何如。众然之。次日神呆略回，体脉如故，视其舌苔，又与昨异，形短而浓，满舌俱起紫泡，大如葡萄，并有青黄黑绿杂色，腻胎罩于其上，予甚惊异，辞以不治。其母哀恳拯救。予悯之，揣摩再四，令取紫雪蜜调涂舌，于前方内加入犀角、黄连、元参以清热，金汁、人中黄、银花、绿豆以解毒，另用雪水煎药。

翌日再诊，厥回脉出，观其舌泡消退，苔仅干紫耳。再剂热净神清，舌色如常。是役也，予虽能审其阳证似阴于后，然未能察其实证类虚于前。自咎学力未到，但生平历治伤寒瘟疫诸候，曾未见此舌苔之异，且诊视五日，变幻如出五人，前贤诸书亦鲜言及，真匪夷所思也。

案出《程杏轩医案》之“汪木工感证舌苔变易之奇”。

舌苔变来变去，根本原因还是误治在前。错用清暑益气汤。方出自李东垣《脾胃论》。还有王氏清暑益气汤，衣钵于薛生白。在程杏轩时代，《温热经纬》未出。两方侧重完全不同。前者重暑湿；后者湿不重者，热燥伤气伤阴。

东垣之方：人参、黄芪、甘草（炙）、当归（酒洗）、麦冬、五味、青皮（麸炒）、陈皮（留白）、神曲（炒）、黄柏（酒炒）、葛根、苍术、白术（土炒）、升麻、泽泻，加姜、枣煎。

王氏：西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣。

（附：《温热经纬》卷四语。三十八湿热证∶湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者。东垣用清暑益气汤主治。

同一热渴自汗，而脉虚、神倦，便是中气受伤，而非阳明郁热，清暑益气汤乃东垣所制，方中药味颇多，学人当于临证时斟酌去取可也。

余每治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑热而益元气，无不应手取效也。）

李东垣学理与技术都不差，但当初拟定此方，显驳杂，升泻上也相互制摰。难怪《医方论》费伯雄会说：“东垣先生，予最为服膺，惟此等方不敢阿好。”包括徐灵胎，也透露过嫌弃这种大包干思路。

不完全一无是处，只是组方不一流。据证得当，对元气本虚伤于暑湿，裁剪变化，尚可一用。终归不好使。气血津虚，是这个方子所抓主证，再而合并阳明湿热，及太阴湿邪。一句话，药太多。或者说，杂念多，所以药多。并不是说药多就绝对不好。

《兰台轨范》五十味大活络丹外用治流注就很好用。一切在是否合理。照原方思路，临证再看偏气血虚，还是偏阳明湿热，或偏太阴寒湿，再进行加减。挺理解李东垣的想法，他是考虑，本身脾胃内伤的人，寒热错杂，又兼气虚。若单纯补气，越补则越易燥结，但单纯清热，则加重太阴寒湿，导致腹胀纳差和泻下。所以在补中益气汤的基础上，合滋阴生津的生脉饮，补气生血的补血汤，再用术、青皮、陈皮、泽泻对应太阴寒湿，再用升麻、葛根升清。

像枚好人方。

回到《金匮》去看。痉湿喝病脉证第二。谓太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

讲的很清楚。条文中，有脉弦细芤迟的虚弱象，证上有发热但恶寒，手足逆冷热厥，加，小有劳身即热，口开与前板齿燥此类热盛在内的津液虚亏阴虚证。治应清解暑，兼补益气阴。如果误发汗，阳气泄，就会恶寒加重。如果误用温针，反助热，就形成火逆。如果误用下法，阴伤，那么则淋证。汗、温、下，三法都不适合。

用白虎人参汤。

知母六两石膏一斤（碎）甘草二两粳米六合人参三两五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服

近代大家曹颖甫，在他的《金匮发微》讲得也很明白。

“发热恶寒，身重而疼痛，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，全似太阳表寒证，所异者，脉不见浮紧而见弦细芤迟耳。卫虚故弦细，营虚故芤迟，见此脉者，不当汗下。全书成例具在，不可诬也。小有劳，身即热，口开前板齿燥，则阴虚之的证矣。然但凭证象而论，恶寒身痛似麻黄证，身热口开前板齿燥似承气证。然卫阳本虚之人，发汗则其表益虚，故恶寒甚。以营阴本虚之人，下之则重伤其阴而淋甚。以阴亏之人而加温针，故发热甚。此证忌汗下被火，与太阳温病绝相类，所不同者，营卫两虚耳，故脉证不同如此。按此亦人参白虎汤证，若西瓜汁、梨汁、荷叶露、银花露，并可用之以解渴也。”

各种果汁，都为补充津液。

再看，程氏在初诊，处东垣清暑益气汤，大概热渴自汗，而脉虚、神倦，中气伤，思路于是定为阴虚元气不足的暑风热极。审证，伤暑虚证。着重培补的基础上清热益气，化湿生津。用药后，热反加重，甚至谵狂。说明内热更盛。李氏方，有那么多温甘药，如本身需要清利以治，施此，犯典中所说热药反助热。可事实就是如此，误治。问题还不是李氏方不够精妙，在于用者辨错。

第二天复诊，发现脉更细，“及视舌苔与昨大异，色紫肉碎，凝有血痕，渴嗜冷冻饮料。”不但未褪病，已助热无疑。关键是脉细，为何。

初诊脉虚细。脉上讲，脉有力无力主阳气盛衰，脉体大小主阴血足与不足，脉位沉浮上，与阳气在表在里有关。脉虚细，说明，阳气衰，阴血不足，阳气沉伏于里，且无力攻邪。纯从一般脉象意义讲，虚证。有必要考虑培补能量。证上，发热，汗多口渴。没写明喜热饮或冷饮。面色青白不泽，虚象。舌苔黑黄而润，表面看去，热极合并湿邪。外感时邪，阳证则攻邪，虚证则扶正。关键更在于，为什么虚。

是什么导致虚？

若纯粹预设病机，伤暑者，气不足，阳明又有热，太阴夹湿，套都会套到东垣清暑益气方中。

汪氏最初外感后，吐泻都出现，前医治法疏表和中虽止吐泻，可没退烧。外证未解。并且还是多汗。多汗，就说明人体处在体表扩张，以汗的形式来散内热的状态。不停地汗，血液上就会由于汗过而变少，加上前病的吐泻亏损，津液本来虚，复汗，所以脉上就有了虚细。这样的治法，四个字：去热存津。其次再涉及到是甘温除热，还是凉药去热。人体津液还没有亏到极衰，却已出现亡阳征兆的阴性虚证阳衰，就用甘温复阳，诸如姜附。亏到体液不足，热甚阳证，仲景给出的演示治法，是白虎人参汤。这个演示法是走表路解热。思路很单刀直入，直接把内部的纯热拿掉，同时加上人参救脱津液，以免攻邪伤正，邪去复来。那么如果要下热呢，就是从下路走，仲景其实也给了演示法。

法当炙甘草汤去桂姜参枣，加大量石膏、大黄。相当于采用益气滋阴的基础上，加清上热药，加攻下药。

据证灵活用。前提都是有汗出。

到了第二诊，程氏发现确已误诊。“予思此必内有热邪，蕴伏未透，当舍脉从证，改用白虎汤，加生地、丹皮、山栀、黄芩、竹茹、灯心。”他提到了舍脉从证，这四个字是后人的提法。遇到阳证，热证，本该脉数大，或实，或滑，可脉细脉虚，所以有舍脉从证一说。这样的提法，有时会耽误事，离真相更远。不在于什么舍脉从证，或舍证从脉，关键核心在于：人体是否发起了攻邪。阳证，热证，即便虚人，人体若尚有能力自己攻邪，那么脉上自然表现出阳气力量的证据，没有能力，妥协了，不攻，虚人脉上自然虚。舍证从脉也如此，虚人，证上看似形虚，可人体依然还有力量发起排邪斗争，脉上就会有阳气喷张的证据，自然就需要不被表面的形虚迷惑，而直接以汗法或下法甚至涌法帮助人体排病。

此时，程氏改用了白虎，加了其他苦寒甘寒、淡味用在清热生津。可就是不加点救脱的。方子变成了一个清寒之方。

“下午人来请云∶服头煎药后周身汗出，谵狂虽定，神呆肢冷，不识何故。予往扪其手足，果冰冷异常，按脉至骨不见，阖目不省人事，知为热厥。”这是服后的情况。不妙。

人被治傻了。此时，程氏最终确定了，案子是热深厥深。所以也没有受到旁人的干扰，因为有人觉得，应该用甘温除热了，恐怕是阴性虚证。

“予曰∶此非阴证，乃阳极似阴耳。若误投热剂，则殆，否则今晚勿药，明日再看何如。众然之。次日神呆略回，体脉如故，视其舌苔，又与昨异，形短而浓，满舌俱起紫泡，大如葡萄，并有青黄黑绿杂色，腻胎罩于其上，予甚惊异，辞以不治。”

当时停药一宿。次日，人稍微没那么傻了。因为没有受到药物的干扰，人体反倒自己调整了一些回来。只是舌苔又变得不同。简单讲，舌烂掉了。能不烂吗，热燥之气在阳明迟迟不解，人体只有自己从上尽量解病，采用溃烂的形式，以散内热。另外，舌头变短，是人体不断提示内亏。

或者可以这么说，人已经中毒。中的是自身的热毒，不断内陷，伤及了血以及脏腑中枢。

有一个细节没有写，但想必存在。舌头烂成这样，人难受。痛苦。所以当时用了紫雪蜜这样的凉开药抹在舌头，以减轻苦楚。此时的内服药，变更为：“于前方内加入犀角、黄连、元参以清热，金汁、人中黄、银花、绿豆以解毒，另用雪水煎药。”相当于白虎加生地、丹皮、山栀、黄芩、竹茹、灯心，再配上后七味。相当于派出一支军队，终于把大boss打下来。由于误治，最后形成壅毒，加解毒药有必要。主药上，多亏有个元参，起到了滋的作用。诸如像金汁、人中黄类，粪药解毒，主要还是泻热，属于中药里的抗生素性质。差不多最后是所谓消炎治好的。

只能说这个木匠实在命大。案情曲折。程氏在案后也反思，醒悟不足。善在，君子终日乾乾，夕惕若厉，无咎。徘人饭田蛇笏有徘句：盛夏中午，死神看人，半睁半闭眼。道出我自己看这则医案时的心情。尽在此句。

舌苔黑黄而润；

色紫肉碎，凝有血痕；

形短而浓，满舌俱起紫泡，大如葡萄，并有青黄黑绿杂色，腻胎罩于其上；

其舌泡消退，苔仅干紫耳；

舌色如常。

案中舌象变化。程氏：“生平历治伤寒瘟疫诸候，曾未见此舌苔之异，且诊视五日，变幻如出五人，前贤诸书亦鲜言及，真匪夷所思也。”我个人其实不太特别纠结在这个所谓变化多端的舌观景象中。其形必有诸内。病理产物的背后，那个诸内，与人体排病的趋势，反更让人为之有进学的动力。

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曾骞，散人。

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